sexta-feira, 2 de setembro de 2011

Deglutição atípica ou adaptada




Marchesan e Sanseverino (2004), afirmam que os dentistas, de maneira geral, entendem que a deglutição* (é o ato de engolir) atípica é caracterizada pela projeção da língua contra ou entre os dentes. Para os fonoaudiólogos a deglutição se encontra alterada, não só quando ocorre projeção ou interposição da língua. Outras características consideradas como alteração da deglutição são descritas na literatura fonoaudiológica são elas: contração da musculatura periorbicular, contração do músculo mentual, interposição do lábio inferior, movimento de cabeça, e ruído.
Encontrar resíduos na cavidade oral, após deglutir, também tem sido descrito como uma forma de atipia, mas na verdade é mais uma conseqüência da má mastigação (Marchesan e Sanseverino 1995, Marchesan 1999a).
Os profissionais que tratam das alterações da deglutição poderiam usar apenas o termo “deglutição alterada” e descrever as características encontradas durante a avaliação e suas possíveis causas. No entanto, sabe-se que o termo “deglutição atípica” está consagrado na literatura. Assim sendo, apenas como uma sugestão, poderiam ser usados os dois termos. “Deglutição atípica” seria utilizado para quando não houvessem problemas anatômicos e ou funcionais e a deglutição estivesse alterada apenas por um hábito, por exemplo. O termo deglutição adaptada seria utilizado para quando a alteração da deglutição tenha uma causa que esteja impedindo que a deglutição ocorra de maneira normal.
Se para as alterações da deglutição as características da mesma fossem sempre explicitadas, assim como suas possíveis causas, evidentemente não seria necessário mais de um termo, uma vez que ficaria claro, o caminho a ser tomado na fonoterapia. No entanto como de maneira geral o diagnóstico é apenas, se tem ou não alteração da deglutição, então o uso de dois termos poderia ser interessante, pois quando a deglutição fosse nomeada de “atípica”, claro ficaria que a reeducação da função seria imediata. Por outro lado, se o nome empregado fosse “adaptada”, a causa da adaptação teria que ser trabalhada anteriormente. Como as causas de deglutir com alterações quase sempre estão ligadas às alterações de forma ou de função, o tratamento da deglutição na maior parte das vezes é interdisciplinar (Marchesan, 1999c).
Concluindo o tema, deglutição atípica corresponderia à movimentação inadequada da língua e/ou de outras estruturas que participam do ato de deglutir, durante a fase oral da deglutição, sem que haja impedimentos mecânicos ou funcionais. Sendo portanto, apenas uma alteração da função de deglutir sem causa aparente. Na atipia verdadeira, somente com a fonoterapia, ou mesmo com orientações, poderíamos criar a possibilidade de modificação do modo de deglutir, pois a forma, isto é, as estruturas que permitem que a função ocorra, estariam adequadas permitindo uma boa deglutição. Em geral, estas atipias ocorrem por problemas de postura inadequada de cabeça e pescoço, por pequenas alterações de tônus, ou de mobilidade, ou mesmo por alguma falha na propriocepção dos órgãos fonoarticulatórios: língua, lábios, bochechas, e ou palato mole. Observa-se ainda, que mesmo em casos onde a correção ortodôntica/ortopédica já ocorreu, pode-se observar a existência da deglutição atípica. Este fato ocorre pela grande automatização dos hábitos adquiridos anteriormente a essa correção. Nesses casos, apesar de não existir mais a alteração da forma, permanece o hábito de deglutir adquirido anteriormente.
Na deglutição adaptada, sendo que adaptar é ajustar uma coisa à outra, por mais que o fonoaudiólogo tente, e às vezes, até consiga que o paciente degluta de forma correta durante a sessão de terapia, este novo padrão de deglutir dificilmente se automatiza. Isso ocorre porque o padrão de deglutir encontrado é conseqüência de algum outro problema existente, como por exemplo, má oclusão ou respiração oral. A língua se adaptou à forma da cavidade oral ou tipo facial do indivíduo, ou se adaptou às possibilidades existentes, como no caso da respiração oral, situação na qual torna-se praticamente impossível deglutir de maneira correta, já que a boca fica permanentemente aberta para viabilizar a respiração, com a língua no assoalho da boca ou posteriorizada na cavidade oral (Marchesan, 2005e).
Não queremos passar a idéia de que o termo, “deglutição atípica” ou “deglutição adaptada”, empregados para definir determinados modos de deglutição, é o mais importante. Não fará muita diferença se a deglutição for chamada de atípica quando o paciente interpõe a língua no momento da deglutição ou se for chamada de adaptada na presença, por exemplo, de uma mordida aberta anterior. O importante na verdade será saber se é necessário, ou se é o momento, de trabalhar para corrigir a projeção detectada.
ENCAMINHAMENTO e AVALIAÇÃO
Dentre as alterações das funções orofaciais, embora o problema mais freqüentemente detectado pelos dentistas, sejam as alterações de deglutição, o nome mais apropriado para que se faça um encaminhamento não é “deglutição atípica”, já que podem estar presentes, além da alteração de deglutição, presença de baba, tônus diminuído, lábios entreabertos, língua com má postura, respiração, mastigação, ou fala alterada dentre outros.
Ao se receber um paciente com a queixa de alteração da deglutição, independente do nome utilizado por quem fez o encaminhamento, o fonoaudiólogo deve iniciar o tratamento por aquilo que entender que está causando a alteração da deglutição. Essa alteração seja qual for, pode vir acompanhada de alterações de outras funções, fazendo parte, portanto, de um quadro maior, o qual podemos chamar de “distúrbios miofuncionais orofaciais” (Marchesan, 2005c). Assim o mais importante é utilizar-se de protocolos estruturados na busca das causas reais que levam às características encontradas durante a deglutição que está sendo observada (Marchesan 2003b, Junqueira 2003b, Junqueira 2005, Marchesan 2005a). Por exemplo, se o paciente tem a boca aberta, com a língua baixa tenderá a deglutir de maneira inadequada, sendo assim, a fonoterapia deve iniciar pelo fechamento da boca e não pelo tratamento da deglutição.
Para diagnosticar os problemas de deglutição devemos:

a. Realizar um bom exame da anatomia da boca e da face, assim como verificar a postura dos órgãos fonoarticulatórios.

b. Observar a deglutição durante a fala espontânea.

c. Solicitar deglutição de saliva, assim como de goles de água.

d. Tocar com suavidade, utilizando o dedo indicador, a origem (fossa digástrica da mandíbula) do digástrico (ventre anterior) enquanto o paciente toma água.

e. Solicitar que o paciente coma algo sólido.

No teste (a), ao observarmos a anatomia e a postura dos OFAs podemos prever como será a deglutição. Por exemplo, em mordidas abertas podemos prever a projeção da língua, em indivíduos com grande trespasse horizontal podemos prever a interposição do lábio inferior.
No teste (b), podemos observar com tranqüilidade a forma de deglutir saliva durante sua fala. As contrações musculares desnecessárias, ou mesmo a projeção se existir, ficará evidente.
No teste (c) teremos a deglutição sob controle e, portanto, com maior esforço sendo que isto nos facilita ver as contrações musculares desnecessárias ou exageradas.
No teste (d) é necessário lembrar primeiro, que o digástrico abaixa a mandíbula e eleva o hióide fixando-o durante a deglutição e a fala. Quando o paciente deglute com projeção da língua para anterior, ao invés de apoiar o terço anterior da língua no terço anterior do palato duro, a força sentida pelo indicador, é menor.
No teste (e) podemos ver a deglutição na seqüência da mastigação, o que será mais natural e evidenciará melhor, as possíveis alterações.
A somatória dos resultados dessas provas, nos dará o provável diagnóstico de como ocorre a deglutição do indivíduo (Marchesan 2005c).
São considerados testes inadequados e ineficientes, solicitar que o indivíduo degluta de boca aberta, ou mesmo abrir sua boca durante a deglutição. Também não se deve espirrar água na sua boca, principalmente com o mesmo sentado e reclinado em uma cadeira. Estas ações além de não avaliarem adequadamente ainda causam alterações que provavelmente não existem (Marchesan e Sanseverino, 2004).
Claro deve ficar que a avaliação da deglutição é apenas uma parte dentro de um protocolo de avaliação miofuncional, no qual não somente esta função é avaliada, como todas as outras funções orofaciais também o são. Uma avaliação é composta da história pregressa e atual e de um exame clínico do paciente. O histórico deve conter dados específicos das possíveis causas de alterações miofuncionais e ser diferenciado para adultos e crianças. O exame deve considerar a avaliação anatômica e funcional das estruturas que compõem o sistema estomatognático e respiratório.
Como observamos anteriormente encontramos, na literatura, uma série de autores que consideram normal a projeção da língua na dentição decídua e mista. Entendem esta pseudo-alteração como algo transitório e não patológico sendo, portanto, característica de uma época de desenvolvimento normal da deglutição. Assim sendo, antes de qualquer terapia, deve-se sempre recordar da normalidade. Normalidade essa que tem variações de acordo com a idade e que também é dependente da forma encontrada, ou seja, das características anatômicas (Marchesan, 1999b, 2003d). Mesmo com uma oclusão normal observa-se, em estudos videofluoroscópicos, que existem diferentes pontos de apoio para a língua na fase oral da deglutição (Junqueira, 1999 e 2003a). O padrão de deglutição do adulto também não é uniforme. A variação é pequena, mas existem diferenças (Junqueira 2001). Essas diferenças provavelmente são adaptativas, isto é, são ajustes para compensar possíveis diferenças de cada face e, conseqüentemente, da cavidade oral (Junqueira 2003a ).
TRATAMENTO
A pergunta que se deve fazer é se o fonoaudiólogo deve ou não tratar as alterações da deglutição e, em caso afirmativo, saber quando iniciar o tratamento e que manobras utilizar? Ainda deve-se perguntar se não há outras funções que estejam alteradas ou
mesmo se a anatomia não está interferindo negativamente para que o processo da deglutição possa ocorrer de forma normal. Caso sejam enontradas alterações de forma ou de função, essas devem ser tratadas anteriormente à deglutição (Marchesan 2003a).
Por exemplo, a respiração, quando oral, é a função que mais altera o posicionamento da língua. A língua muda a sua posição quando existem bloqueios anteriores ou posteriores para a passagem do ar. A língua toma uma posição para baixo e para frente garantindo, desta forma, a passagem do ar. No caso da respiração oral, a mudança não é só da língua, pois na medida em que ela ocupa o espaço mandibular (ou inferior da boca) e não faz mais contato com o palato, observa-se que a própria mandíbula também vem para baixo e para frente. Quando o aumento é apenas das amídalas palatinas, não necessariamente encontramos os lábios abertos, porém a língua, com certeza, estará posicionada mais anteriormente, freqüentemente entre os incisivos anteriores. Esta postura compensatória da língua ocorre para garantir a função da respiração. Assim sendo, não adiantaria o fonoaudiólogo tratar inicialmente do posicionamento da língua. Se, após o restabelecimento da respiração nasal, ainda observa-se que persiste o mau posicionamento da língua, aí sim, deve-se intervir diretamente sobre a língua para que ela obtenha uma posição mais adequada.
Além da função de respiração, será importante observar possíveis hábitos inadequados que o paciente possa apresentar. Se há sucção de dedo, por exemplo, a língua poderá estar mal posicionada pelo problema do hábito que, evidentemente, deverá ser eliminado anteriormente.
Assim, ao receber um paciente com a queixa de “deglutição atípica”, não se deve limitar o exame a simples observação de haver ou não projeção da língua entre os dentes ou contra os mesmos. Antes de tudo, devem-se procurar as possíveis causas dessas alterações para que se trate da causa e não da conseqüência. Observar, por exemplo, se a oclusão e o padrão facial permitem que a língua permaneça na posição correta, de modo confortável é sempre um bom começo. Nas Classes III de Angle, observa-se que a língua ocupa o arco inferior, nas Classes II de Angle o dorso da língua fica mais alto e nas mordidas abertas a língua freqüentemente está projetada entre os arcos dentários (Marchesan, 1998b).
Aspectos como idade, oclusão, postura corporal, tônus, hábitos, outras funções orais e possíveis comportamentos imitativos, podem nos indicar qual o caminho terapêutico mais adequado para o trabalho com a posição da língua e das funções que ela exerce, sem necessariamente, trabalhar diretamente com ela. Na medida em que se organiza o que poderia interferir na deglutição, pode ser que a língua encontre seu lugar, sem necessidade de intervenção direta.
Se ao final de um exame houver a conclusão que a postura inadequada da língua e a deglutição alterada, não são conseqüências de fatores como a idade ou de outras alterações como as que já apontamos, sendo então o fator causal apenas um hábito inadequado, passa-se para o trabalho direto com a língua. Esse trabalho será o de reposicionar a língua de forma correta para a realização das funções orais. Provavelmente o trabalho será simples, pois não há impedimento mecânico. Evidentemente a participação do paciente e de sua família serão fatores fundamentais para que o trabalho tenha sucesso. Caberá ao terapeuta ensinar como fazer as mudanças, e qual a importância delas para o paciente. Caberá, ainda, ao terapeuta
convencer o paciente de que tais mudanças são de fato importantes para o equilíbrio do sistema estomatognático.
Se, ao contrário, constatarmos que a alteração da deglutição é conseqüência de outras alterações, caberá ao terapeuta descobrir quais são os problemas que estão levando ao distúrbio da deglutição e tratá-los anteriormente. Se necessário, encaminhar primeiro o paciente para outro profissional como ortodontistas, em caso de alterações oclusais, ou médicos, em casos de alterações respiratórias (Marchesan, 2005f). 

Fonte: Marchesan IQ; Junqueira P. Atípica ou Adaptada: Como considerar os problemas da deglutição? In: Junqueira P, Dauden ATBC. Terapia Fonoaudiológica – Práticas e Aspectos atuais. São Paulo: Revinter; 2008. cap 1 p. 1-17

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